Донору костного мозга

Что такое костный мозг и для чего нужны его доноры

Костный мозг – это питательная губчатая ткань, преимущественно располагающаяся в участках трубчатых костей, например костей грудины и бедра. Костный мозг участвует в процессе кроветворения в организме.

У новорожденных все кости содержат «чистый», «активный» костный мозг, без включений жировой ткани – он активно производит клетки крови. У взрослых костный мозг в костях рук и ног уже замещен жировой тканью, однако позвонки, кости плечевого пояса и таза, ребра, грудина и кости черепа по-прежнему содержат «активный» костный мозг.

Все клетки крови развиваются из небольшой группы так называемых гемопоэтических (то есть кроветворных) стволовых клеток костного мозга. При пересадке (трансплантации) от здорового человека к заболевшему эти клетки могут «перезапустить» правильный, корректный процесс кроветворения и иммунной защиты, разрушенные болезнью или борьбой с болезнью.

Метод трансплантации такого биологического материала для лечения применяется со второй половины XX века (первая успешная трансплантация была проведена в 1968 году), и в 1990 году американцы Джозеф Эдвард Мюррей и Эдвард Доннел Томас получили Нобелевскую премию по физиологии и медицине «за открытия, касающиеся трансплантации органов и клеток при лечении болезней». В России первые трансплантации костного мозга были начаты в 1990-х годах от родственных доноров, пересадки от неродственных доноров начаты еще позже.

Сначала пересадки производились донорскими клетками, которые можно было получить только из костного мозга. Однако с развитием медицинской науки гемопоэтические стволовые клетки научились получать из периферической крови – крови, которая циркулирует в кровеносных сосудах, а также из пуповинной крови. Поэтому в контексте транспланталогии при лечении заболеваний крови понятия «пересадка костного мозга» и «пересадка гемопоэтических стволовых клеток» становятся равнозначными.

Доноры костного мозга (гемопоэтических стволовых клеток) нужны для пересадки КМиГСК в первую очередь при лечении различных заболеваний крови, кроветворной системы, иммунной системы, а также в ходе восстановления организма после такого лечения заболеваний, когда у пациента нарушаются нормальное кроветворение и иммунная защита организма – например, после химио- и лучевой терапии, при лучевой болезни.

Донором КМиГСК может быть родственник пациента или посторонний человек (неродственный донор). Также для трансплантации при определенных условиях могут быть использованы клетки собственного костного мозга человека. Подробнее об этом – в разделе «Кто может стать донором костного мозга».

Как и в донорстве крови и ее компонентов, до настоящего времени медициной не разработано безопасного и эффективного искусственного аналога гемопоэтических стволовых клеток, поэтому донором КМиГСК для пациента может стать только человек.

Кто может стать донором костного мозга

Донором костного мозга (гемопоэтических стволовых клеток) может стать только живой человек:

сам пациент (аутодонорство);
родственник пациента (родственный донор);
человек, не состоящий в биологическом родстве с пациентом (неродственный донор).

Потенциальным донором КМиГСК может стать дееспособное лицо в возрасте от 18 до 40 лет, являющееся гражданином Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации, изъявившее добровольное желание пройти медицинское обследование и рассмотреть возможность донации КМиГСК для пациента, нуждающегося в трансплантации. При заготовке пуповинной крови мать ребенка должна быть старше 18 лет и также соответствовать перечисленным требованиям.

Если нижняя граница возраста для неродственного донора – 18 лет, то родственным донором может быть ребенок, то есть лицо моложе 18 лет.

Донорство КМиГСК может быть только добровольным. Оно подтверждается подписанным информированным согласием; в случае необходимости проведения донации от родственного донора моложе 18 лет для проведения трансплантации для родного брата или сестры, информированное добровольное согласие подписывает один из родителей, а при отсутствии родителей – законный представитель донора КМиГСК. При заготовке пуповинной крови согласие подписывает мать ребенка до его рождения.

Кто может стать донором костного мозга, в целом определяется комплексом нормативных правовых актов, а также методическими рекомендациями: федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Законом РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека», «Порядком оказания медицинской помощи при заболеваниях (состояниях), для лечения которых применяется трансплантация (пересадка) костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток», утвержденным приказом Минздрава России № 875н от 12 декабря 2018 г., «Временными методическими рекомендациями, регламентирующими HLA-типирование доноров костного мозга/гемопоэтических стволовых клеток и взаимодействие регистров доноров костного мозга», НМИЦ гематологии Минздрава России.

Требования к состоянию здоровья потенциального или фактического донора КМиГСК, в отличие от требований к донору крови и ее компонентов, не регламентируются нормативными правовыми актами Российской Федерации, однако де-факто для определения противопоказаний к донорству КМиГСК руководствуются именно перечнем постоянных и временных противопоказаний к донорству крови и ее компонентов. При наличии у донора КМиГСК заболеваний, не вошедших в данный перечень, вопрос о допуске к донорству ГСК решается врачебной комиссией коллегиально.

Как сдают костный мозг

Процедура сдачи – забора из организма донора – костного мозга, гемопоэтических стволовых клеток (КМиГСК) реализуется по двум сценариям: в зависимости от того, какая часть организма донора служит источником необходимого биоматериала. После консультации с врачом донор сам может решить, каким способом он станет донором для пересадки костного мозга.

Собственно, речь идет о пересадке стволовых клеток – предшественниц всех клеток крови и иммунной системы. При трансплантации этих клеток они могут полностью восстановить кроветворение и иммунитет, разрушаемые болезнью или последствиями борьбы с болезнью.

В течение длительного времени на определенном этапе развития транспланталогии источником гемопоэтических стволовых клеток был только костный мозг – важнейший орган кроветворной системы, питательная губчатая ткань, преимущественно располагающаяся в участках трубчатых костей скелета: например, тазовых костях, грудине, костях позвоночника. Поэтому в информационных материалах об этом виде донорства используются как синонимы следующие понятия:

донорство костного мозга;
донорство гемопоэтических стволовых клеток;
донорство костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток;
донорство костного мозга (гемопоэтических стволовых клеток).

Так каким же образом донор сдает костный мозг, кровь с необходимыми клетками для пересадки реципиенту?

В одном случае источником этих клеток служит периферическая кровь – кровь, которая циркулирует в кровеносных сосудах. (Значительно реже, в основном у детей, применяются кроветворные стволовые клетки пуповинной крови.)

Подготовительный период. В течение пяти дней донору подкожно вводится препарат, который стимулирует выход ГСК в кровь в кровеносных сосудах. Примерно у половины доноров в этот период возникает ломота и боли в костях.

Основной период. На четвертый или пятый день введения стимулирующего препарата донору проводится процедура извлечения необходимых клеток из крови – афереза. Во время этой процедуры кровь донора забирается из вены и поступает в специальный аппарат – клеточный сепаратор. В клеточном сепараторе кровь поступает в контур, разделяется в центрифуге, далее происходит накопление крови с ГСК в аппарате и возврат «непонадобившихся» компонентов крови в кровеносное русло донора в ту же вену. Технически процедура очень похожа на аппаратный аферез клеток крови – тромбоцитов, гранулоцитов, а также плазмы крови.

Длительность процедуры. Аферез проводится в течение 3-5 часов несколькими непрерывными циклами «забор крови – разделение – «удержание» ГСК – возврат крови донору». Притом что в организме взрослого человека содержится около 5,5 л крови, за время процедуры через сепаратор проходит 7-15 л крови, из которых в аппарате остается 50-200 мл.

Длительность процедуры зависит от количества ГСК, которое необходимо получить от донора.

Восстановительный период. Потеря ГСК донором не ощущается, и их объем в организме донора восстанавливается в течение 5-10 дней. Во время афереза также возможно незначительное уменьшение объема тромбоцитов, поскольку часть их отбирается сепаратором вместе с ГСК. Такое незначительное количество тромбоцитов также восстанавливается быстро.

Однако при этом способе сдачи ГСК возможно обострение аутоиммунных заболеваний – например, ревматоидного артрита, псориаза, системной красной волчанки, – поэтому к такому виду донорства не допускаются люди, страдающие аутоиммунными болезнями.

В другом случае источником ГСК служит собственно костный мозг.

Подготовительный период. Как таковой подготовительный период отсутствует.

Основной период. Донора госпитализируют в стационар. Процедура проходит под общим наркозом, под контролем анестезиолога. В ходе процедуры специальными иглами с широким просветом забор КМ производится из тазовых костей: через два небольших разреза в коже делают около 100 проколов кости и забирают около литра жидкого КМ. Это составляет не более 5% от общего объема КМ донора.

Длительность процедуры. Забор КМ таким способом происходит в течение 1,5-2 часов. Далее донор выходит из наркоза и, как правило, на следующий день может уйти из клиники домой.

Восстановительный период. Потеря КМ донором не ощущается, его объем в организме донора восстанавливается в течение 14 дней. Незначительно снижается уровень гемоглобина, он восстанавливается в течение 10-14 дней. Болевые ощущения в тазовых костях, которые донор испытывает 2-3 дня после процедуры, проходят под воздействием обычных обезболивающих. Также симптоматически можно снизить или убрать возможные неприятные ощущения после наркоза – хорошо высыпаться, пить больше жидкости, полноценно питаться.

После того, как прошедший когда-то ранее типирование для вхождения в регистр донор согласился на сдачу КМиГСК любым из двух описанных способов, проводится повторное, более широкое и точное типирование. Когда результаты такого вторичного типирования окончательно подтверждают, что донор и реципиент подходят друг другу, донор должен вновь подтвердить согласие на донацию (хотя еще может отказаться), а также обследоваться на вирусные инфекции и согласовать с медиками время заготовки КМиГСК.

ОЧЕНЬ ВАЖНО! За 10 дней до намеченной даты трансплантации реципиент начинает получать интенсивную химиотерапию, которая уничтожает его кроветворную и иммунную систему, – для того, чтобы трансплантация была успешной и биоматериал донора не был отторгнут организмом реципиента. И если в этот период донор передумает и откажется от донации, реципиент погибнет.

Регистры доноров костного мозга (гемопоэтических стволовых клеток) в России и их формирование

«Регистр доноров КМиГСК» – в обиходе это понятие обозначает информационную базу со сведениями о потенциальных донорах КМиГСК.

Всемирная ассоциация доноров костного мозга World Marrow Donor Association (WMDA) объединяет регистры из 53 стран мира и насчитывает 34 с лишним миллиона потенциальных доноров.

В России по состоянию на начало 2021 года отсутствовал единый регистр доноров КМиГСК – данные разрозненны, регистры доноров ведутся как негосударственными благотворительными фондами, так и отдельными государственными научными, лечебными учреждениями. Несмотря на наличие в названиях регистров слов «национальный», «общероссийский» или подобных ему, это локальные регистры. В России 14 донорских баз, созданных госучреждениями, и крупный регистр, созданный некоммерческим фондом, который объединяет доноров еще пяти регистров НКО. Всего во всех этих базах около 150 тысяч доноров.

В апреле 2021 года на рассмотрение Государственной думы внесены изменения федерального законодательства, в результате которых в том числе будет формироваться единый Федеральный регистр доноров костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток, донорского костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток, реципиентов костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток, а также расширяются и закрепляются права донора.

Федеральный регистр, или Федеральная государственная система костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток – единая информационная система оказания помощи пациентам при заболеваниях (состояниях), для лечения которых применяется ТКМ и ТГСК. Такой единый, централизованный регистр, согласно мировой практике, должен выполнять ведущую роль организатора поиска неродственного донора, обрабатывать внутренние и международные запросы, взаимодействовать с международными регистрами, организовать забор и транспортировку донорского материала (включая импорт и экспорт), обеспечивать документооборот и проводить расчеты между участниками системы внутри страны и за рубежом. Еще одна важная функция центрального регистра — обеспечение баланса прав донора и пациента. Донору должно быть обеспечено всестороннее информирование о процедуре, гарантирована анонимность, даны максимальные медицинские гарантии и компенсированы расходы.

НМИЦ гематологии Минздрава России во «Временных методических рекомендациях, регламентирующих HLA-типирование доноров костного мозга/гемопоэтических стволовых клеток и взаимодействие регистров доноров костного мозга» вводит понятие рекрутинговых организаций – объединенные на функциональной основе организации, созданные на базе медицинских, образовательных, научных и других организаций различных форм собственности, в целях проведения мероприятий по информированию, мотивированию и рекрутингу доноров КМиГСК.

Пройти типирование для вхождения в регистр неродственных доноров КМиГСК, согласно «Временным методическим рекомендациям...», может дееспособный гражданин РФ 18-40 лет без медицинских противопоказаний, которые фактически совпадают с постоянными противопоказаниями к донорству крови и ее компонентов.

Для вступления в регистр доноров КМиГСК нужно сдать 3 мл крови из вены для HLA-типирования. При необходимости стать донором КМиГСК человек может не однажды, поскольку ГСК восстанавливаются у донора от нескольких дней до месяца.

Сдать кровь и оформить свое вступление в регистр можно как в учреждениях, формирующих регистры (например, перечень таких учреждений есть на тематическом сайте службы крови России), так и на выездных акциях по типированию, которые проводят рекрутинговые организации. Часто акции по вступлению в регистр доноров костного мозга проводятся одновременно с донорскими акциями по пополнению региональных банков крови.

Вероятность того, что прошедший типирование станет фактическим донором, то есть его ДНК совпадет с ДНК пациента, нуждающегося в трансплантации, составляет не более 1%, хотя также шанс потенциального донора стать действительным зависит и от полноты национального или зарубежного регистра неродственных доноров КМиГСК.

Когда нужна трансплантация костного мозга

Согласно Порядку оказания медицинской помощи при заболеваниях (состояниях), для лечения которых применяется трансплантация (пересадка) костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток, утвержденному приказом Минздрава России от 12 декабря 2018 г. № 875н,

медицинские показания к трансплантации костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток:

злокачественные и другие новообразования лимфоидной, кроветворной и родственной им тканей;
болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
врожденные иммунодефицитные синдромы;
врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, которые могут быть скорригированы с помощью трансплантации гемопоэтических клеток;
злокачественные новообразования мезотелиальной и мягких тканей (рабдомиосаркома);
злокачественные новообразования костей и суставных хрящей (саркома Юинга, хондросаркома, фибросаркома);
нейроэпителиальные новообразования (нейробластома, ретинобластома); демиелинизирующие болезни центральной нервной системы (рассеянный склероз);
герминогенные новообразования;
сложные и смешанные стромальные новообразования (нефробластома);
глиомы (примитивная нейроэктодермальная опухоль);
злокачественные новообразования печени и внутрипеченочных желчных протоков (гепатобластома);
болезни кожи и подкожной клетчатки (склеродермия);
системные поражения соединительной ткани (системная красная волчанка);
иные заболевания (состояния), при которых в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи применяется трансплантации костного мозга или гемопоэтических стволовых клеток.